様式第4号(第3条関係)

本庄市公園施設利用許可申請書
年　月　日　　
　　(あて先)本庄市教育委員会教育長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(申請者)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者名／団体名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  電話番号       　  　　　 　　      　　　　　
　　
　次のとおり本庄市公園施設を利用したいので申請します。
　　
受付番号		
施設	　	
施設内の場所	　	
利用目的	　	
（行事名称）	　	
利用日時	　	
利用責任者	　	
利用人数	　	

受付施設	　	

日付	施設内の場所	利用時間	利用人数	照明設備	

					

					

使用料	施設使用料	照明使用料	
	円	円	
	備品使用料	減免額	
	円	円	
	合計	円